ПРАВЛЕНИЮ

ВОСТОЧНО-ЕВРОПЕЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ПРОШЕНИЕ

	Прошу принять меня в Восточно-Европейскую ассоциацию экзистенциальной терапии в качестве действительного/ассоциированного члена (нужное подчеркнуть).
            С Уставом и Этическим кодексом Ассоциации познакомилась (-ся). 
            О себе предоставляю следующую информацию:

Имя, фамилия   _____________________________________________________________
Дата рождения  _____________________________________________________________
Образование۰ (вуз, специальность)  ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Профессия  _________________________________________________________________
Психотерапевтическое образование۰ (учебное заведение, название программы, продолжительность и общий объем часов, даты обучения, полученная квалификация)  ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Продолжительность консультативной/психотерапевтической работы  _________________
Почтовый адрес  __________________________________________________________				
Teлефон 			________________ (моб.)  ________________(д)
Э-почта			___________________________________________

Дата	 _______________		  		Подпись   _________________

NB! Просим предоставить копии документов, упомянутых в сточках со звездочкой